La internación en salud mental hoy: cuando limitar es cuidar

Salud mental.

*Por Martín Alomo

Realizar una evaluación de riesgo inminente y, eventualmente, indicar internación, pero sin apoyarnos exclusivamente en categorías diagnósticas y excluyendo los casos que no se correspondan con problemas de salud mental (es decir, dejando de lado asesinos, delincuentes y antisociales varios). Hacer lo que se puede en el borde de lo imposible: esto, nada menos y entre otras cosas, exige la Ley Nacional de Salud Mental a los equipos asistenciales.

A veces limitar algunas libertades es un modo de cuidar, como sucede en el caso de aquellas personas cuyos padecimientos psíquicos o emocionales los llevan a ponerse en riesgo y hacer un uso de la libertad que lesiona el derecho a la vida, el propio y el de los otros. Siempre que el riesgo amenace al ser -ya sea por medio de conductas autolesivas o por prácticas peligrosas- debido a cierta condición amboceptiva, lo del otro puede tocarnos íntimamente. Esto constituye un gran misterio de la condición humana: lo ajeno, no tanto al final de cuentas, desde fuera logra intimarnos (el pudor, la vergüenza, la excitación sexual son algunos ejemplos). Por eso cuando alguien está en riesgo, eso trasciende lo individual y nos concierne como colectivo.

De lo dicho, que a veces limitar es cuidar, necesariamente se sigue la siguiente condición antagónica: algunas veces no limitar es descuidar. El riesgo de caer en este descuido nos toca necesariamente a aquellos profesionales que tenemos la responsabilidad de contener situaciones de urgencia en salud mental. A continuación, sin eludir las responsabilidades que me tocan como profesional ni animadversión dirigida contra la Ley Nacional mencionada, quiero señalar algunas cosas sobre la exigencia que emana de su artículo 20.

En dicho artículo, interpretado desde el decreto reglamentario 603/2013, leemos que los equipos de salud deben evaluar riesgo cierto e inminente, entendido como una situación que inequívocamente va a producirse si no se interviene. Esto explica que algunas veces no restringir signifique descuidar: en esos casos, si no se interna, se producirá la situación trágica. Como podemos notar, la condición contrafactual involucrada indica que si se produce la internación no sabemos qué hubiera ocurrido y viceversa.

Por otra parte, la evaluación necesaria de contingencias2, tal como prescribe el decreto mencionado, caracteriza el terreno resbaladizo en el que nos encontramos desde el punto de vista lógico. Entiendo que esta dificultad es propia del objeto en cuestión: diagnosticar, expedirse e intervenir en la vida de las personas en situaciones de crisis y urgencia, prescribiendo esto o aquello, apoyados en decisiones mucho más provisorias de las que supondríamos o quisiéramos.

En cuanto a la indicación de no justificar nuestras evaluaciones “exclusivamente en categorías diagnósticas”, sabemos que hay cuadros en los que resulta muy difícil predecir el riesgo cierto e inminente representado por determinada manifestación verbal o conductual: la impredecibilidad de algunos casos particulares nos enseña que no poder diagnosticar la inminencia del riesgo en la evaluación de una situación de crisis o urgencia no lo elimina.

Como supongo que pueden imaginar incluso los lectores no pertenecientes a las profesiones directamente aludidas, resulta muy difícil si no imposible prescindir de los criterios diagnósticos a la hora de discriminar los casos pertenecientes al campo de la salud mental de aquellos que no serían tales.

Concluyo con dos reflexiones que la experiencia nos enseña. La primera: los profesionales de la salud mental sabemos del eco mudo de la pulsión de muerte. Su reverberación adviene en el punto en que un sujeto agobiado, perturbado, martirizado se desengancha de la vida, se desinteresa de ella. Ese punto señala la inefectividad asistencial de los equipos cuando sus intervenciones no alcanzan para que los atribulados se aferren a ellas y las utilicen como cabo de amarre.

La segunda reflexión da una clave sobre la eficacia clínica. Me refiero a lo siguiente: la respuesta del paciente a las intervenciones del equipo constituye un signo del lugar que éste ha sabido/podido ganarse en la vida del sufriente. Cuando el clínico además es un analista, dicha lectura brinda la posibilidad de recalcular y producir ajustes en su posición de partenaire del sujeto en situación de riesgo de modo tal de conseguir un margen de maniobra suficiente para incidir en la estabilización de ciertas coordenadas capaces de alejarlo de la zona de peligro.

*Psicoanalista. Doctor en Psicología. Magíster en Psicoanálisis. Especialista en Metodología de la Investigación. Profesor de y Licenciado en Psicología (UBA). Entre otros libros, ha publicado Vivir mejor. Un desafío cotidiano (Paidós 2021); La función social de la esquizofrenia. Una perspectiva psicoanalítica (Eudeba 2020); Clínica de la elección en psicoanálisis. Vol. I y II (Letra Viva 2013).